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病歷資料暨影像光碟複製申請

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    資料來源:醫務企管部       

    病 歷 資 料 暨 影 像 光 碟 複 製 申 請 說 明 及 注 意 事 項

     

    現場申請 網路申請(請點此處

    申請書下載

    1、病歷資料複製申請單暨委託書(下載: Word文件(.doc) ODF文件(.odt) PDF文件(.pdf) )
    2、病歷資料複製申請單暨委託書英文版(下載: Word文件(.doc) ODF文件(.odt) PDF文件(.pdf) )
    3、病歷資料調閱授權書下載(保險公司專用)(下載: Word文件(.doc) ODF文件(.odt) PDF文件(.pdf)
    4、病歷資料調閱授權書英文版下載(保險公司專用)(下載: Word文件(.doc) ODF文件(.odt) PDF文件(.pdf)

    委託他人取件委託書(下載: Word文件(.doc) ODF文件(.odt) ODF文件(.odt) )

    受理時間/地點

    週一至週五(正常上班日)上午:08:00~12:00、下午13:00~17:00
    地點:門診大樓一樓掛號櫃台

    24小時

    作業時間

    1、資料量少者以當日取件為原則
    2、整本病歷、大量影像光碟、 正子攝影複製以三日內取件(不含假日)為原則或視情況另行通知
    3、當次出院摘要需於出院日起5個工作天才可以提出申請

    三日內以電子郵件或電話通知取件
    (不含假日、國定假日)

    取件方式

    1、親自取件
    2、委託他人取件(病歷資料申請單暨委託書請事先填寫
    3、郵遞方式
    註: 採郵遞取件者需先預繳費用2300元(含行政管理費200元,影印2000元及郵資100元,如有影像光碟複製另加費用400元),郵資由申請人自付,如需退費仍以郵政匯票方式退款。

    1、親自取件
    2、委託他人取件(委託書請事先填寫
     ※網路申請者,無提供郵遞服務。

    取件方式

    1、行政管理費200元。
    2、黑白影印每張5元
      彩色影印每張100元
      急件黑白影印每張10元
      急件彩色影印每張200元
    3、複製「已開立之診斷證明書」用印一份50元。
    註:
     (1)收費標準:行政管理費+複製費。
     (2)急件於收件後工作日八小時內交件。
     (3)每案收費上限2000元(不含行政管理費),同一案,若需影印兩份或以上或要求急件處理則不在此限)。
     (4)當日門診已收掛號費,現場申請病歷資料,行政管理費不再收取。
    4、影像光碟複製: 影像檢查光碟複製依科別分開燒碌(單筆檢查序號200元,多一筆影像一片400元,一片光碟以400元為限,同份光碟每片加收100元)
    註:影像複製包括如X光檢查、電腦斷層(CT)、核磁共振(MRI)、正子攝影檢查等檔案複製。

    取件時間/地點

    時間:星期一至星期五(正常上班日)上午:08:00~12:00、下午13:00~17:00
    地點:門診大樓一樓掛號櫃台

    取件時間/地點

    1、申請影印病歷資料以病患本人申請為原則, 申請人請攜帶身分證明文件正本。
    2、非病患本人親自申請,一律需檢附病患簽章之委託書, 載明申請的範圍與項目, 受委託人需攜帶自己、委託人之身分證件正本(櫃台繳驗完後會影印證件,並用印僅供申請病歷使用章留存)及委託書始可辦理。
     (1)病患為未成年人,需由其法定代理人代為申請病歷資料,未成年人亦不得受委託申請病歷資料。(法定代理人需附關係證明-戶口名簿正本或戶籍謄本正本、病人身分證件正本)
     (2)往生者資料之申請:A.具繼承權者或直系血親之身分證件正本、B.與病患之關係證明文件或具繼承權之證明文件、C.病患除戶證明。
    3、若您無法確定需申請的項目或範圍,為避免浪費您的金錢與時間,將請您掛號(原主治醫師),由醫師向您說明,將比照看診方式計價。

     

    病 歷 資 料 申 請 及 取 件 需 檢 附 之 證 件

    資料申請 具備文件

    本人申請

    身分證件正本

    委託代理人申請

    1、病患身分證件正本
    2、受託人身分證件正本
    3、病患載明委託意旨及範圍之病歷資料複製申請單暨委託書

    未成年人之資料需由法定代理人申請

    1、法定代理人身分證件正本
    2、法定代理人與未成年病患之關係證明文件(戶口名簿正本或戶籍謄本正本、病人身分證件正本)
    3、法定代理人載明委託意旨及範圍之病歷資料複製申請單暨委託書

    未成年人由委託代理人申請

    1、法定代理人身分證件正本
    2、法定代理人與病患之關係證明文件(戶口名簿正本或戶籍謄本正本、病人身分證件正本)
    3、法定代理人載明委託意旨及範圍之病歷資料複製申請單暨委託書
    4、受委託人身分證件正本

    往生者資料之申請

    1、具繼承權者或直系血親者之身分證件正本
    2、與病患之關係證明文件或具繼承權之證明文件
    3、病患除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)

    我已瞭解以上所述注意事項,現在開始網路申請

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