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現場申請 |
網路申請（請點此處） |
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申請書下載
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１、病歷資料複製申請單暨委託書（下載：    ）
２、病歷資料複製申請單暨委託書英文版（下載： ）
３、病歷資料調閱授權書下載（保險公司專用）（下載： ）
４、病歷資料調閱授權書英文版下載（保險公司專用）（下載： ）
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委託他人取件委託書（下載： ） |
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受理時間/地點
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週一至週五（正常上班日）上午：０８：００～１２：００、下午１３：００～１７：００
地點：門診大樓一樓掛號櫃台
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24小時 |
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作業時間
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１、資料量少者以當日取件為原則
２、整本病歷、大量影像光碟、 正子攝影複製以三日內取件（不含假日）為原則或視情況另行通知
３、當次出院摘要需於出院日起５個工作天才可以提出申請
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三日內以電子郵件或電話通知取件
（不含假日、國定假日） |
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取件方式
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１、親自取件
２、委託他人取件（病歷資料申請單暨委託書請事先填寫）
３、郵遞方式
註： 採郵遞取件者需先預繳費用２３００元（含行政管理費２００元，影印２０００元及郵資１００元，如有影像光碟複製另加費用４００元），郵資由申請人自付，如需退費仍以郵政匯票方式退款。
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１、親自取件
２、委託他人取件（委託書請事先填寫）
※網路申請者，無提供郵遞服務。 |
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取件方式
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１、行政管理費２００元。
２、黑白影印每張５元
彩色影印每張１００元
急件黑白影印每張１０元
急件彩色影印每張２００元
３、複製「已開立之診斷證明書」用印一份５０元。
註：
（１）收費標準：行政管理費＋複製費。
（２）急件於收件後工作日八小時內交件。
（３）每案收費上限２０００元（不含行政管理費），同一案，若需影印兩份或以上或要求急件處理則不在此限)。
（４）當日門診已收掛號費，現場申請病歷資料，行政管理費不再收取。
４、影像光碟複製: 影像檢查光碟複製依科別分開燒碌（單筆檢查序號２００元，多一筆影像一片４００元，一片光碟以４００元為限，同份光碟每片加收１００元）
註：影像複製包括如Ｘ光檢查、電腦斷層（ＣＴ）、核磁共振（ＭＲＩ）、正子攝影檢查等檔案複製。
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取件時間/地點
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時間：星期一至星期五（正常上班日）上午：０８：００～１２：００、下午１３：００～１７：００
地點：門診大樓一樓掛號櫃台
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取件時間/地點
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１、申請影印病歷資料以病患本人申請為原則， 申請人請攜帶身分證明文件正本。
２、非病患本人親自申請，一律需檢附病患簽章之委託書， 載明申請的範圍與項目， 受委託人需攜帶自己、委託人之身分證件正本（櫃台繳驗完後會影印證件，並用印僅供申請病歷使用章留存）及委託書始可辦理。
（1）病患為未成年人，需由其法定代理人代為申請病歷資料，未成年人亦不得受委託申請病歷資料。（法定代理人需附關係證明－戶口名簿正本或戶籍謄本正本、病人身分證件正本）
（2）往生者資料之申請：Ａ．具繼承權者或直系血親之身分證件正本、Ｂ．與病患之關係證明文件或具繼承權之證明文件、Ｃ．病患除戶證明。
３、若您無法確定需申請的項目或範圍，為避免浪費您的金錢與時間，將請您掛號（原主治醫師），由醫師向您說明，將比照看診方式計價。
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